Gebrauchserlaubnis für die Nutzung von öffentlichem Gut

Angaben zum/zur Gebrauchsnehmer/in

Familien- oder Nachname*

Vorname*

Straße*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon*

E-Mail

Angaben zum/zur Zustellbevollmächtigten

Familien- oder Nachname

Vorname

Straße

Postleitzahl

Ort

Angaben zum Gebrauch

Ich ersuche um Erteilung einer Gebrauchserlaubnis für den Gebrauch von öffentlichem Grund und des darüber befindlichen Luftraumes für nachstehnd angeführte Zwecke.

Straße*

Postleitzahl*

Ort*

Art des Gebrauchs (Werbeständer, Leuchtkasten, Warenausräumung, etc.)*

Ausmaß in m²

Dauer des Gebrauchs*

Dauer des Gebrauchs

auf unbestimmte Zeit

befristet

(wenn befristet) von

i

bis

i

Anmerkung:"unbestimmte Zeit" erlischt durch Verzicht des Gebrauchsnehmers oder Widerruf durch die Stadtgemeinde Wieselburg.

Datenschutz

Ich erkläre, dass ich mich über Details zu Zweck und rechtlicher Grundlage der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten, zur Dauer der Speicherung, zur Weiterleitung, zu meinen Betroffenenrechten sowie zu meiner Ansprechperson für alle datenschutzrechtlichen Belange in der Datenschutzerklärung auf der Gemeinde-Website unter dem Menüpunkt „Datenschutz“ sowie am Gemeindeamt informieren konnte (Art. 13 DSGVO). Ich habe die Informationen zur Kenntnis genommen und stimme der Datenverarbeitung zur Erledigung meines Anliegens mit Absendung/Aushändigung des Formulars zu.

Datenschutzhinweis der Stadtgemeinde Wieselburg

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Adressat